日常就诊时大家经常会遇到一个问题：我爸妈生病了，我的个人医保账户有钱，但是他们却不能用我的。

西安市医疗保障局会同西安市财政局制定出台了西安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则。这次改革的核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。

一、建立职工医保门诊共济保障机制的初衷

近年来，随着经济社会的发展，老龄化程度加剧，参保职工对门诊就医需求越来越高，个人账户资金大量沉淀。建立职工医保门诊共济保障机制势在必行，其主要目的：一是建立门诊统筹报销制度，提高职工门诊保障水平；二是改革个人账户，提高基金使用效率；三是加强慢性病、特殊疾病的门诊保障力度，减轻参保职工经济负担；四是提高基层医疗机构报销比例，促进落实分级诊疗；五是减少“挂床住院”“小病住院”等不合理医疗行为，减轻病床周转压力。

为此，2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》要求进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担。

二、解读“共济”

共济的字面解释为“共同挽救、共同渡过”。医保的共济，就是大家共同筹钱，共享医疗保障。职工医保基金分两大块：一是统筹基金，二是个人账户。因此，这次改革也是两方面的共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是家庭共济，对个人账户余额，可供家庭成员共同支配使用。

三、职工医保给家里人使用的方式

原来职工医保只能个人使用，现在个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，都可以由个人账户支付。

在定点药店购药的，原来只能个人用的，现在在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保的个人账户支付。

实施家庭共济其实盘活了沉淀在个人账户里的闲置资金，提高了个人账户的保障效率，减轻了家庭现金支付的压力。对家庭成员，尤其是没有医保个人账户的中小学生和婴幼儿来说，他们就医可以直接使用父母的个人账户资金来支付，家庭的现金支出有了明显的减少。

四、改革后个人账户的变化

(一)改革计入办法

1.在职职工：

改革前个人缴纳的全部医保费和单位缴纳的一部分医保费，按照年龄段划分，从2.7%-3.6%以不同比例计入个人账户；改革后个人缴纳的2%的医保费计入个人账户，单位缴纳全部划入统筹基金，不再计入个人账户。

2.退休人员：

改革前按照其基本养老金的5%计入个人账户；改革后个人账户由统筹基金按定额划入，100元/每月。

(二)拓宽使用范围

允许家庭成员相互共济使用个人账户，用于支付政策范围内的医药费，家庭成员（子女、配偶和父母）参加居民医保等的个人缴费，家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材。

(三)规范个人账户使用管理办法

个人账户不得用于健身、公共卫生、养生保健等费用。

五、建立职工门诊共济机制对老年人的保障

在提升门诊保障机制的基础上，对退休的老年人给予一定程度的倾斜支付。退休人员的支付比例按照不同等级的医疗机构级别相对应提高5%，年度最高支付限额为2500元，比在职职工增加了500元，不断加大老年人的受益程度。

六、改革后对门诊报销的影响

此次改革的重点是将符合我市基本医疗保险规定范围内的普通门诊医疗费用（不含产前检查费用），通过门诊统筹进行报销，这些费用原来基本是靠个人账户进行支付的。建立普通门诊统筹，不影响原来职工参保人员的门诊慢特病医疗保障待遇。同时，还将逐步加强部分慢性病、特殊病的门诊保障。

七、改革后对社会的积极影响

相关负责人表示，改革后的新机制下，日常门诊治疗纳入医保报销，医保基金距离老百姓更近了，家庭成员共济使用个人账户，可以提升医疗保险基金使用效率，减轻参保人员医药费负担，是一项很不错的政策。

作者：梁阿笑

陕西韬达律师事务所